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Os Médicos Apostam na Prevenção da Doença?

 

Prevenção…sim ou não?

As medicinas alternativas têm ganho um espaço de destaque no mundo inteiro. Portugal não é excepção.

A popularidade deste tipo de práticas tem vindo a crescer, entre muitas outras razões, pela tentativa de sequestrar as atividades preventivas. É muito comum os praticantes de medicina alternativa referirem que os médicos que praticam medicina alopática (termo que estes profissionais usam para descrever a medicina convencional) apenas tratam doenças e não estão interessados nas atividades preventivas. Segundo eles, são atividades que não são rentáveis ou para as quais a medicina convencional não está preparada. Por vezes, referem que existe uma “contrato implícito” com a indústria farmacêutica para que assim seja, já que é mais rentável tratar doenças dos que preveni-las.

Essas premissas não são verdadeiras, sendo que a maioria das atividades realizadas nos cuidados de saúde primários e pela saúde pública são atividades preventivas.

 

Níveis de prevenção em saúde

Os níveis de prevenção têm vindo a evoluir ao longo do tempo. Anteriormente existiam os três níveis de prevenção “clássicos”: prevenção primária, secundária e terciária. Posteriormente, surgiram a prevenção primordial e a prevenção quaternária.

Vamos discuti-las separadamente, para que se perceba a importância de cada uma delas.

Prevenção primordial

A prevenção primordial é uma intervenção a nível populacional. Inclui políticas e programas de promoção dos chamados “determinantes positivos de saúde” (ambientais, económicos, sociais, comportamentais e culturais).

Alguns exemplos desse tipo de prevenção: a legislação que impede que se fume em locais públicos; medidas para que sirvam comida saudável em escolas; taxas sobre bebidas açucaradas para diminuir o seu consumo; aumento do preço do álcool e proibição da sua venda a menores; saneamento público; fluoração da água para diminuição de cáries; promoção da atividade física para prevenção da obesidade e outros problemas de saúde; melhoria das condições de trabalho; melhoria das condições económicas da população em geral; impedir a utilização de determinados pesticidas ou herbicidas na agricultura.  Ou seja, são políticas que muitas vezes poderão ou não estar diretamente relacionadas com a área da saúde, mas promovem a saúde da população.

Sabemos que o saneamento básico diminuiu consideravelmente o número de infecções ao longo das últimas décadas; a melhoria das condições de trabalho diminui o risco de acidentes de trabalho, doenças profissionais ou outro tipo de doenças associadas à atividade laboral – é por esta razão que a higiene e segurança no trabalho e a medicina do trabalho são obrigatórias; a melhoria das condições económicas das pessoas leva a maior capacidade de consumo de alimentos de melhor qualidade, a mais acesso à saúde e à educação.

Estes são apenas alguns dos exemplos sobre prevenção primordial. Como é possível verificar, são atividades que se apoiam acima de tudo na prevenção da doença.

Prevenção primária

Enquanto a prevenção primordial tem um nível de actuação a nível populacional, a prevenção primária tem um foco de atuação individual.

A prevenção primária procura prevenir o aparecimento de doenças através da diminuição ou controlo dos fatores de risco. Pretende intervir antes que surjam doenças. Ou seja, serve exatamente para fazer o que os praticantes de medicina alternativa dizem que a medicina convencional não faz.

A prevenção primária atua através da alteração dos comportamentos que levam ao surgimento da doença ou melhorando a resistência da pessoa a esses agentes. Como exemplos da prevenção primária temos a prevenção de hábitos tabágicos ou convencer os fumadores a deixarem de fumar; a vacinação; a promoção da escovagem dos dentes; a promoção de sexo seguro; promoção de exercício físico e alimentação equilibrada; a promoção de hábitos de sono saudáveis.

Prevenção secundária

A prevenção secundária tem como objetivo a deteção de doenças na sua fase pré-clínica, ou seja, antes do aparecimento de sintomas, com o objetivo de controlar a progressão da doença. É neste tipo de prevenção que se inserem os rastreios (seja do cancro coloretal, mama, colo do útero, diabetes, DPOC, hipertensão, etc.). Para que os rastreios sejam considerados como um instrumento válido, precisam de responder a uma série de parâmetros pré-definidos:

A doença a ser rastreada, deve apresentar algumas características:

  • Ser uma doença com gravidade;
  • Prevalência elevada na população, que justifiquem a sua implementação;
  • História natural da doença é conhecida, com um período assintomático longo;
  • Existência de tratamento eficaz.

As características do exame a ser implementado também são importantes:

  • O exame deve ser sensível e específico;
  • O exame deve ser reprodutível e fiável;
  • Terá que ser económico e pouco invasivo;
  • Aceite pela população geral.

Quanto ao tratamento, ele deve ser acessível e realizado em tempo útil.

O rastreio pode ser individual, como realizado nas consultas com os médicos de família ou organizado. Quando organizado, o objetivo é tentar abranger toda uma população-alvo com um determinado método, em periocidade definida. O rastreio organizado a forma de rastreio ideal, não sendo muitas vezes possível por dificuldades técnicas, orçamentais ou operacionais.

Prevenção terciária

Quando se estabelece a doença, entramos na fase da prevenção terciária. Neste caso o objetivo é minimizar os danos que a doença tem na função do doente, na sua longevidade e qualidade de vida. Por exemplo, vamos supor que o doente teve um ataque cardíaco. Depois de establizado, o médico vai oferecer ao doente reabilitação cardíaca, estimular a realização de exercício físico e alimentação saudável, fornecer medicamentos para controlo de outros fatores de risco, no sentido de minimizar o risco de um novo ataque cardíaco. Poderá também incluir a realização de visitas mais frequentes ao médico e exames complementares de diagnóstico com maior peridiocidade.

Quando a doença não é reversível, a prevenção terciária foca-se na reabilitação, por forma a que o doente consiga manter o máximo de funcionalidade possível no seu dia a dia. Na condições reversíveis, a prevenção terciária ajuda a diminuir a prevalência da doença na população. Em condições incuráveis e progressivas, poderemos conseguir prolongar a sobrevivência do doente.

Prevenção quaternária

Com a complexidade cada vez maior dos tratamentos farmacológicos e de outro tipo de intervenções não farmacológicas (cirurgias desnecessárias, exames de diagnóstico desnecessários), surgiu o conceito de prevenção quaternária, ou prevenção da iatrogenia (não provocar dano).

No fundo, o que se pretende é que os profissionais de saúde tenham em consideração o benefício e risco de determinadas intervenções. Quando o risco é superior ao benefício, deve-se procurar uma alternativa ou, em última análise, evitar a realização de qualquer intervenção. A prevenção quaternária atravessa todas as outras formas de prevenção, devendo prevalecer sobre elas.

Segundo o princípio hipocrático: primun non nocere – em primeiro lugar, não prejudicar (o doente).

Alguns exemplos de prevenção quaternária:

  • Identificação de casos de sobremedicação, com remoção de medicamentos sem benefícios claros para o doente;
  • Evitar exames de rotina (“check –up”) ou exames complementares desnecessários;
  • Evitar o sobrediagnóstico de doenças (rastreio de cancro do ovário e da tiróide, sem benefícios comprovados);
  • Evitar a utilização de estatinas na prevenção primária;
  • Evitar a terapia hormonal de substituição (salvo raras excepções);
  • Não utilizar antibióticos de forma indiscriminada, com riscos para o doente e população em geral (devido às resistências bacterianas);
  • Não realizar estudos genéticos de rastreio (salvo raras excepções);
  • Evitar o sobrediagnóstico de perturbação de hiperatividade e défice de atenção;
  • Evitar o diagnóstico ou tratamento de doenças inexistentes (fadiga adrenal, por exemplo).

Um grupo de médicos criou o site Choosing Wisely, com o objetivo de promover a discussão saudável entre o médico e o doente relativamente a várias intervenções de diagnóstico ou terapêutica, algumas das quais desnecessárias. Fazer prevenção quaternária na consulta significa cumprir o objectivo científico da Medicina, que busca “a máxima qualidade com a mínima quantidade, de uma forma tão próxima do paciente quanto possível”.

Quadro com exemplos de prevenção primária, secundária e terciária, adoptado do quadro da Associação de Faculdades de Medicina do Canadá:

Doença

Nível de Intervenção

Primário

Secundário

Terciário

Cancro Coloretal

Individual

Aconselhamento sobre estilos de vida, principalmente alimentares, por forma a reduzir o risco.

Pesquisa de sangue oculto nas fezes ou colonoscopia para deteção precoce de cancro coloretal.

Fazer exames de follow-up para detetar a recorrência da doença ou o aparecimento de metástases.

Populacional

Campanhas publicitárias a alertar o público dos benefícios de alteração de estilo de vida na prevenção de cancro coloretal; promoção de dieta rica em fibras; subsidiar acesso a ginásio para praticar exercício físico; campanhas anti-tabaco.

Rastreio organizado de colonoscopia.

Implementação de sistemas de saúde que ofereçam acesso e qualidade a quem precisa de cuidados médicos.

Doenças Infeciosas: Hepatite C

Individual

Aconselhamento sobre sexo seguro para prevenção da transmissão do vírus da Hepatite C.

Rastreio de infeção por hepatite C em pacientes com história de toxicodependência com utilização de injetáveis.

Tratamento para curar a infeção por hepatite C ou prevenir a sua transmissão.

Populacional

Campanhas de promoção de sexo seguro; programas de trocas de seringas nos toxicodependentes.

Estabelecer um sistema rastreio organizado para grupos de alto risco de terem contraído hepatite C.

Implementação de clínicas de proximidade, perto da população de risco.

Síndrome Metabólico

Individual

Aconselhamentos dietéticos e nutricionais.

Fazer rastreio da diabetes

Referenciar o doente para reabilitação cardíaca após um ataque cardíaco.

Populacional

Criar espaços que sejam propensos à prática de exercício físico (como jardins, ciclovias, ginásio comunitários; promover alimentação saudável nas escolas.

Promoção de alimentação saudável e exercício físico para perder peso e controlar a síndrome metabólica.

Implementação de clínicas multidisciplinares.

Conclusão

Como se percebe pelo exposto acima, a medicina convencional preocupa-se e investe seriamente em atividades de prevenção. O apelo constante das medicinas alternativas à necessidade de prevenir e não de curar, pelo tratamento da doença e não do sintoma, é apenas a demonstração do total desconhecimento do funcionamento do sistema de saúde convencional.

Mesmo que não seja desconhecimento e apenas uma técnica de marketing, a verdade é que tem funcionado e contribuido para a desinformação da população relativamente ao papel dos profissionais de saúde.

Todos os profissionais de saúde estão interessados na prevenção da doença. Não é uma atividade que possa ser sequestrada por nenhum grupo em particular.

– Dr. João Júlio Cerqueira  Especialista de Medicina Geral e Familiar

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